DEMANDE DE RÉSERVATION

Monsieur Madame Mademoiselle

Nom *		Prénom *
Adresse
Code postal	Ville Pays
Téléphone	Portable
Courriel *
Nom de l'assuré		Prénom
Numéro de Sécurité Sociale*
Caisse d'Assurance Maladie
Adresse
Adresse du lieu de vacances
Téléphone
Réservation d'un V.S.L. (véhicule sanitaire léger) OUI NON
Date de la dernière séance de dialyse avant le départ en vacances

Séjour à la Clinique de l'Ospedale		première séance le
		dernière séance le

Nom du médecin néphrologue responsable
Adresse du centre
Téléphone	Fax

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