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Formulaire de réservation

Merci de bien vouloir remplir ce questionnaire afin de prendre en compte votre demande.
Votre dossier médical vous sera demandé un mois avant votre arrivée dans notre établissement.

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Monsieur	Madame	Mademoiselle

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Date de naissance (jj/mm/aaaa)^*

Adresse^*

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Ville

Pays

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Téléphone portable^*

Email^*

Réservation d'un V.S.L. (véhicule sanitaire léger)^*

Oui	Non

Réservation d'une ambulance^*

Oui	Non

(si besoin d'un VSL) Adresse du lieu de vacances :

Date de première séance désirée (jj/mm/aaaa)

Date de dernière séance désirée (jj/mm/aaaa)

Plage d'horaire souhaitée :

Matin	Après-midi

Adresse de votre centre de Dialyse :^*

Adresse de votre centre de Dialyse (suite)

Code postal de votre centre de Dialyse

Ville de votre centre de Dialyse

Numéro de téléphone de votre centre de dialyse :^*

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Polyclinique du Sud de la Corse
Rue du docteur Jourdan,
20137 Porto Vecchio